‘의사·보험사 소견’ 기준 애매

MRI 촬영에 대한 건강보험 적용 여부가 환자는 물론 병원측에도 상당한 혼란을 일으키고 있다. MRI 촬영시 의사와 보험사의 소견에 따라 건강보험 적용여부를 결정하기 때문에 일정한 기준이 없다는 것이다.

이와 관련된 민원이 증가하자 심평원 측에서도 “MRI 진단에서 급여 대상과 비급여 대상을 나누는 기준이 모호해 병원마다 다르게 적용하는 경우가 있어 정부에 기준개선을 요구했다”고 밝히고 있는 실정이다.

MRI 건보 적용에 대한 가장 큰 문제는 병·의원이 과세를 피하기 위해 환자에게 돈을 받은 후 수입으로 잡지 않으려고 진료비를 비급여 처리하는 것이다.

심평원에 지난해 ‘진료비용 확인신청 제도’를 통해 접수된 진료비 관련 민원은 1만 1139건이며, 이를 통해 환자들에게 되돌려 준 진료비는 3248건(29.2) 총 14억 8100만원에 이른다. 이 제도는 의료기관에서 진료를 받고 지불한 비용이 과다하거나 비급여 진료가 건보 적용대상이 아닌지 의심스러울 때 확인하고 진료비 한불을 요구할 수 있는 것이다.

환불사유의 절반가량(45.6%)은 건보대상 진료비를 비급여 처리한 것으로, 보험수가로 포함돼 있는데도 진료비로 받아낸 경우도 16.9%에 이르렀다.

MRI 건보적용에 대한 소비자들의 민원을 병·의원의 고의나 과실만으로 말할 수는 없다. MRI의 건보적용 여부는 의사와 보험사의 의견이 함께 제시되기 때문이다.

지난 2005년 MRI 촬영이 건강보험 적용대상이 된 후 환자들이 무리하게 MRI 촬영을 요구하는 경우가 있어 병원에서 건보 대상으로 처리하면 보험사 측에서 삭감을 하는 경우도 일어난다.

MRI 촬영은 뇌혈관 질환, 암 질환 등 중대질환일 경우에만 해당되고 다른 질환의 확인을 위해 MRI 촬영을 할 경우 보험적용이 되지 않는다. 중대질환으로 의심되어 MRI 촬영을 했다가 이상을 발견하지 못했을 때 보험사가 보험료 지급을 거부하면 환자가 MRI 촬영비용을 전액 부담해야 하는 경우도 발생한다.

이처럼 명확한 기준이 없는 건보적용 규정에 대해 심평원 관계자는 “MRI 촬영의 건보 적용은 CT 등 다른 유용한 검사를 우선 실시한 후에도 판단이 되지 않아 2차로 촬영했을 때만 보험급여 적용을 한다”고 설명했다.

예를 들어 두통으로 MRI 촬영을 했을 때, MRI 진단 전 두통의 원인을 확인하기 위해 뇌파검사와 신경학적 검사 등의 검사를 먼저 수행해 보아야 한다는 것이다. 그 후 의사의 소견이 있을 때 MRI 촬영을 한 경우 건보적용이 된다.

그는 “때로 의료기관에서 급여로 청구했다가 심평원에서 비급여로 결정되는 경우가 발생하며, 비급여 청구했다가 급여로 결정되는 경우도 발생하고 있다”고 말했다.

[김선애 기자(boan1@boannews.co.kr)]

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